Обдукциските извештаи откриваат дека ниту една од 50-те жртви од пожарот во кочанскиот див ноќен клуб „Пулс“, кај кои како причина за смрт е утврдено задушување со јаглерод диоксид, немале ни приближно фатални нивоа за да умрат од тоа. Според обдукциските наоди, хемиското и градежното вештачење, како и новата линија на сведоштва на вклучените во настаните ноќта на 16 март годинава покажува дека во воздухот во клубот „Пулс“ гореле токсични материјали како што е полиуретански сунѓер, кој кога гори испушта водороден цијанид. Обвинителите и вештаците по судска медицина го знаеле ова, но за време на истрагата не ги испитале присуствата на цијанид, пишува ИРЛ.
02:44-16 Март 2025
…….
Крвта на жртвите од Кочани институциите ја „переле“ брзо и евтино
Иако дел од жртвите излегле живи, некои и без изгореници или други видливи физички повреди, тие брзо колабирале или биле наоѓани мртви пред објектот, пред болницата, во возилата на Итната помош или по пристигнувањето во болниците. Точното време на смрт кај жртвите таа ноќ никогаш нема да биде утврдено.
Она што лекарите и техничарите од Итната помош го гледале таа ноќ, подоцна ќе се појави и во крвните анализи од обдукциските наоди. Институтот за судска медицина на 16, 17 и 18 март извршил обдукции врз телата на 59 жртви што починаа ноќта во пожарот. Кај 9 од нив како причина за смрт се наведуваат изгореници на дишните патишта или нагмечување. Кај дури 50 жртви вештаците како причина за смрт навеле труење од јаглерод моноксид.
Но, податоците врз кои се градени заклучоците на медицинските вештаци, а подоцна преточени во обвинение, отвораат прашања за веродостојноста за причините за смртта кај овие 50 жртви.
Кај ниту една од нив нивото на јаглерод моноксид во крвта не ги достигнува фаталните од 60 до 70 проценти карбоксихемоглобин, кои според медицинската наука се потребни за да настапи смрт. Напротив, кај дел од починатите се утврдени нивоа од околу 5-6 проценти, вредности карактеристични за активни пушачи. Кај најголем дел концентрациите се движат меѓу 10 и 30 проценти, што предизвикува лесна до умерена интоксикација, но не и нагла смрт.
Овие наоди не се совпаѓаат со клиничката слика опишана од преживеаните и медицинските лица на терен – ненадејно губење сила, колапс, брза загуба на свест и смрт за кратко време.
„При вакви пониски нивоа на карбоксихемоглобин, морало да има уште еден токсичен гас како причинител на смртта“, вели професорот Нико Беќаровски од Универзитетската клиника за токсикологија, кој бил дел од тимот што ги следел повредените по трагедијата.
Во деновите по пожарот, професорите од Природно-математичкиот факултет по налог на Јавното обвинителство започнуваат со испитување на материјалите што гореле во дискотеката. Земени се примероци од истопена пластика од сепарињата, сунѓер од седиштата, салонит од кровната конструкција и истопена пластика од просторот пред бината.
Од „Пулс“ лажеле дека вградиле графитен сунѓер, вештачењето тоа го оспорило
Најважниот материјал, сунѓерот за акустична изолација на таванот, кој според видеоснимките прв се пали од искрите на пиротехниката, не можел да биде земен за анализа бидејќи целосно изгорел во пожарот.
Истражителите затоа ги обезбедиле фактурите од кратовската компанија „Силпен“, од каде што во 2012 година бил купен сунѓерот за звучна изолација, во количина од 95 килограми. Од компанијата побарале да им достават ист таков материјал. Анализите покажале дека не станува збор за графитен сунѓер, како што било наведено во проектната документација, туку за полиуретански сунѓер.
Полиуретанот е материјал без отпорност на оган, кој при согорување испушта густ, токсичен чад и водороден цијанид – гас со исклучително брзо и смртоносно дејство. За разлика од јаглерод моноксидот, кој дејствува постепено и нема мирис, цијановодородот предизвикува нагла дезориентација, губење координација, парализа и смрт во рок од неколку минути. Слични симптоми какви што опишуваат и преживеаните од „Пулс“.
Во дискотеката „Пулс“ над просторијата каде што биле гостите, немало класична градежна плоча, туку гипс картонска плоча под која имало налепено полиуретански сунѓер за звучна изолација, и тоа според градежните стандарди се смета за спуштен таван.
Во делот што се однесува за сите градби од јавен карактер, во кои спаѓа и импровизираното кабаре Пулс, одредбата од Правилникот за мерки за заштита од пожари и експлозии од Дирекцијата за заштита и спасување предвидува „Доколку во просториите има спуштен таван, истиот се проектира и изведува од материјал чија пожарноотпорност е во времетраење од најмалку 30 минути“.
Ова требало да го види инспектор на Дирекцијата за заштита и спасување и да нареди негово отстранување. Инспекторите на ДЗС можат да направат увид во угостителски објект во секое време и без најава, доколку сметаат дека е неопходно, и да ја разгледаат документацијата за заштита и спасување
Но, таков инспектор во Кочани немало вработено последните 13 години колку што работеше Пулс. И сè уште нема, ниту до ден денес.
Чудни биомаркери
Дополнителна индиција дека присутните биле изложени на цијанид доаѓа и од анализите направени кај повредените на Клиниката за токсикологија. Кај дел од нив лекарите утврдиле невообичаено високи нивоа на лактати во крвта, индиректен биомаркер кој укажува на нарушена клеточна оксигенација, типична за цијанидно труење.
„Кај неколкумина од повредените утврдивме зголемени лактати, што е јасен индикатор дека можело да постои цијанид во организмот“, вели Беќаровски.
И покрај овие индиции, во Институтот за судска медицина не биле направени токсиколошки анализи за присуство на цијанид во крвта на загинатите. Оттаму за ИРЛ не одговорија конкретно дали Јавното обвинителство побарало такви испитувања.
Во кусиот одговор до ИРЛ од Судска медицина посочија дека тие постапиле по сите наредби. Но, не одговорија дали можат да исклучат труење од цијанид и колку се сигурни во наведената причина за смрт, имајќи ги предвид крвните анализи. Сакавме да знаеме и зошто тие самите не направиле други испитувања, иако во обдукциите напишале дека ќе направат дополнителни токсиколошки анализи.
Институционалните пропусти на хартија неспорни, институциите манипулираат во одговорите кон ИРЛ
Според обдукциските наоди се укажува на можност за присуство на цијановодород во крвта. Но, Македонија во тој момент нема опрема за да испита ваков токсин и за ова обвинителството можело да побара и меѓународна помош или да набави апарат, како што е напревено од скоро.
Обдукцијата којашто е приложена во судот покажува дека од биолошките материјали е испитувано само присуство на алкохол, на CO (јаглерод моноксид) и HBCO (карбоксихемоглобин). Дополнително, другите вештачења кои ги нарачало обвинителството, а се единствени приложени во обвинителниот акт утврдиле дека во воздухот во „Пулс“ гореле и други токсини, конкретно и цијановодород.
ИРЛ праша дали обвинителите се сигурни дека кај овие 50 жртви без фатални нивоа на јаглерод моноксид во крвта можат со сигурност да тврдат дека починале од гушење? Прашавме и дали нарачале дополнителни испитувања кога забележале недоследности во однос на можните причини за смрт во самиот обдукциски наод?
Конкретен одговор не добивме и покрај инсистирањата на новинарите на ИРЛ, но според редакциското толкување на овие одговори, обвинтелството признава дека дополнителни тестови за цијановодородот во крвта на починатите не се правени.
Со тоа, клучното прашање дали дел од жртвите починале од труење со цијановодород останува без одговор.
„Ако немало цијанид внатре, голем дел од луѓето ќе се спаселе. Ваква катастрофа ќе била избегната“, ни рече професорот Беќаровски.
Цијанидот ги прави виновните повиновни
Ако се докаже дека труењето со цијановодород, а не со јаглерод моноксид било клучна причина за смртта на дел од загинатите, тогаш според правниците што ги консултиравме, се зацврстува обвинението со аргументи кои полесно ќе го докажат делото што им се става на товар на обвинетите.
Труењето со поопасен отровен гас како што е цијановодородот, го зголемува степенот на вина кај виновните.
Според поранешната врховна судијка, Вера Коцо, ако се докаже цијанидот како причина што влијаела на смртта на загинатите, обвинението станува неспорно.
„Доколку експертизата покаже дека причина за смртта е труење со цијанид, тоа апсолутно би влијаело на зголемување на вината на оној што придонел до тоа. Тоа е отежителна околност за обвинетите“, вели за ИРЛ, поранешната судијка Коцо.
Тоа што во Пулс уште од 2012 година имало вградено полиуретански сунѓер кој не требало да биде внатре, е голем институционален пропуст и укажува на децениски катастрофален системски надзор кој оди многу подалеку од локално ниво.
За жртвите нема ни институционално сочувство, ни обештетување, ни квалитетна правда
Последниот катастрофален пожар во ноќен клуб што го привлече вниманието на светската јавност се случи во Букурешт, Романија, во ноќниот клуб „Колектив“ во 2015 година. Во трагедијата загинаа 64 лица, а стотици беа повредени. Научните испитувања утврдија дека смртта на жртвите не била последица исклучиво на труење со јаглерод моноксид, туку и на цијановодород, кој одиграл клучна улога како фатален агенс. Институционалните истраги во Романија покажаа дека овој токсичен гас, кој настанал при горењето на плафонскиот полиуретански сунѓер, бил една од главните причини за масовниот број жртви. Романските анализи укажаа дека бројот на преживеани би бил значително поголем доколку жртвите не го вдишувале овој отровен гас.
Република Романија презеде повеќе форми на институционален одговор и обезбеди поддршка за жртвите и нивните семејства. Уште во првите денови по трагедијата, владата одобри итна финансиска помош за семејствата на загинатите и за повредените. Подоцна беше донесен специјален закон со кој се гарантира доживотна државна поддршка за медицинско лекување и рехабилитација на преживеаните, вклучително и лекување во странство.
Судските процеси, иако долготрајни, резултираа со високи материјални и нематеријални оштети, поради утврдената одговорност на државните институции и локалните власти. Присуството на забранети материјали кои при горење ослободувале цијанид имаше централна улога во докажувањето на обемот на институционалната вина. Без да се чека конечна судска разврска, романската влада солидарно им додели на семејствата на загинатите износи од 200.000 до 300.000 евра по жртва, додека на преживеаните со тешки повреди им беа исплатени помеѓу 30.000 и 200.000 евра, во зависност од последиците. Овие износи не ги вклучуваат доживотните трошоци за медицинско лекување, кои ги покрива државата.
Дополнително, во преседан во романската судска пракса, државата беше прогласена за солидарно одговорна и обврзана да исплати вкупно 55 милиони евра како надомест на штета за семејствата на жртвите. Оваа сума е одвоена од почетната итна помош и произлегува од утврдена правна одговорност.
За разлика од овој пример, жртвите од пожарот во Македонија се соочија со систем што одбива да преземе колективна одговорност. Немаше државна финансиска поддршка, институционалната вина сè уште не е утврдена, а во постапките отсуствува клучниот елемент, докажано присуство на цијанид кој во Романија беше еден од пресудните аргументи за висината на државното обештетување.
повеќе тука
